Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Gangguan Rasa Nyaman Nyeri

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN: NYERI

 

Disusun oleh :

Nama              : Intan Nur Khasanah

Nim                 : 13021

AKADEMI KEPERAWATAN YAPPI SRAGEN

2014

A.    PENGERTIAN NYERI

Nyeri merupakan mekanisme fisiologis yang bertujuan untuk melindungi diri. Ketika suatu jaringan mengalami cedera, atau kerusakan menjadikan dilepasnya materi –bahan yang sanggup menstimulus reseptor nyeri menyerupai serotonin, histamin, ion kalium, bradikinin, prostaglandin, dan substansi P yang akan menjadikan respon nyeri (Kozier dkk, 2009).

Nyeri juga sanggup disebabkan stimulus mekanik menyerupai pembengkakan jaringan yang menekanpada reseptor nyeri  (Potter & Perry, 2006).

B. ANATOMI FISIOLOGI NYERI

1.      Mekanisme Neuro Fisiologi Nyeri.

Struktur spesifik dalam sistem saraf terlibat dalam mengubah stimulus menjadi sensori nyeri.

2.      Transmisi Nyeri.

Reseptor nyeri ( nosi septor ) yaitu ujung saraf bebas dalam kulit yang berespon hanya pada stimulus yang berpengaruh , yang secara potensial merusak.

3.      Bentuk Nyeri.

a.       Nyeri Akut

Datangnya tiba – tiba.

Biasanya menurun sejalan dengan terjadinya penyembuhan.

Nyeri yang sedang berlangsung dari beberapa detik hingga 6 bln.

Dapat sembuh secara impulsif atau dengan pengobatan.

b.      Nyeri kronik

Nyeri yang menetap sepanjang suatu periode waktu.

Sulit diobati.

Nyeri yang berlangsung selama 6 bulan atau lebih.

( Brunner and Suddarth , 2002 )

c.       FAKTOR YANG MEMPENGARUHI NYERI

1.      Usia

Anak belum bisa mengungkapkan nyeri. Pada orang remaja kadang melaporkan nyeri jikalau sudah patologis dan mengalami kerusakan fungsi (Tamsuri, 2007).

2.      Jenis Kelamin. Masih diragukan bahwa jenis kelamin merupakan faktor yang berdiri sendiri dalam ekspresi nyeri (Potter & Perry, 1993).

3.      Budaya

Perbedaan budaya akan mempunyai pemahaman yang lebih besar wacana nyeri pasien dan akan lebih akurat dalam mengkaji nyeri dan respon-respon sikap terhadap nyeri juga efektif dalam menghilangkan nyeri pasien (Smeltzer& Bare, 2003).

4.      Keluarga dan Support Sosial

Faktor lain yang juga mempengaruhi respon terhadap nyeri yaitu kehadiran dari orang terdekat.

5.      Ansietas ( Cemas )

ansietas yang relevan atau berafiliasi dengan nyeri sanggup meningkatkan persepsi pasien terhadap nyeri (Smeltzer & Bare, 2002).

6.      Pola koping

Ketika seseorang mengalami nyeri dan menjalani perawatan di rumah sakit yaitu hal yang sangat tak tertahankan. Secara terus-menerus klien kehilangan kontrol dan tidak bisa untuk mengontrol lingkungan termasuk nyeri.

7.      KLASIFIKASI NYERI

Klasifikasi nyeri berdasarkan Prasetyo (2010) di bagi menjadi beberapa macam, yaitu :

1.      Nyeri Akut

Nyeri akut terjadi sesudah terjadinya cidera akut, penyakit, atau intervensi bedah dan mempunyai awitan yang cepat dengan intensitas yang bervariatif (ringan hingga berat) dan berlangsung untuk waktu singkat.

2.      Nyeri Kronik

Nyeri kronik berlangsung lebih usang daripada nyeri akut, intensitasnya bervariasi (ringan hingga berat) dan biasanya berlangsung lebih dari 6 bulan

3.        Nyeri kutaneus/superficial (cutaneus pain)

Nyeri superficial sanggup dirasakan pada seluruh permukaan badan atau kulit klien .

4.      Nyeri somatis dalam (deep somatic pain)

Nyeri somatis dalam biasanya bersifat difus (menyebar) berbeda dengan nyeri superficial yang gampang untuk dilokalisir.

5.       Nyeri visceral

Istilah nyeri visceral biasanya mengacu pada potongan viscera abdomen, walaupun sebetulnya kata viscus (jamak dari viscera) berarti setiap organ badan potongan dalam yang lebar dan mempunyai ruang menyerupai cavitas tengkorak, cavitas thorak, cavitas abdominal dan cavitas pelvis. Penyebab nyeri viceral yaitu semua rangsangan yang sanggup menstimulasi ujung saraf nyeri didaerah visceral.

8.      MEKANISME PENGONTROL NYERI

Teori ini pertama kali dikemukakan oleh Melzack & Wall (1965). Menurut teori gate kontrol, nyeri tergantung dari kerja serat saraf  besar dan kecil yang keduanya berada dalam akar ganglion dorsalis. Rangsangan pada serat saraf besar akan meningkatkan acara subtansia gelatinosa yang menjadikan tertutupnya pintu mekanisme sehingga acara sel T terhambat dan menimbulkan hantaran rangsangan ikut terhambat. Substansi gelatinosa (SG) yang ada pada potongan ujung dorsal serabut saraf spinal cord mempunyai tugas sebagai pintu gerbang (gating Mechanism), mekanisme gate control ini sanggup memodifikasi dan merubah sensasi nyeri yang tiba sebelum mereka hingga di korteks serebri dan menimbulkan nyeri. ( Potter & Perry, 2005 )

9.      TINGKATAN NYERI

Skala intensitas nyeri dan tipe nyeri berdasarkan Potter & Perry (2005).

0          : Tidak nyeri

1-3       : Nyeri ringan : secara obyektif klien sanggup berkomunikasi dengan baik.

4-6       : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis, menyeringai, sanggup memperlihatkan lokasi nyeri, sanggup mendeskripsikannya, sanggup mengikuti perintah dengan baik.

7-9       : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak sanggup mengikuti perintah tapi masih

             respon terhadap tindakan, sanggup memperlihatkan lokasi nyeri, tidak sanggup mendeskripsikannya, tidak sanggup diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi

           10         : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak bisa lagi berkomunikasi, memukul

10.  STIMULUS NYERI

Nyeri selalu dikaitkan dengan adanya stimulus (rangsang nyeri) dan reseptor. Reseptor yang dimaksud adalahnosiseptor, yaitu ujung-ujung saraf bebas pada kulit yang berespon terhadap stimulus yang kuat. Munculnya nyeri dimulai dengan adanya stimulus nyeri. Stimulus-stimulus tersebut sanggup berupa biologis, zat kimia, panas, listrik serta mekanik. Stimulus penghasil nyeri mengirimkan impuls melalui serabut saraf perifer, kemudian memasuki medula spinalis dan menjalani salah satu dari beberapa rute saraf dan hasilnya hingga di dalam masa berwarna abu-abu di medula spinalis. Pesan nyeri sanggup berinteraksi dengan sel-sel inhibitor,mencegah stimulus nyeri sehingga tidak mencapai otak atau ditransmisi tanpa kendala ke korteks serebral, maka otak menginterpretasi kualitas nyeri dan memproses informasi wacana pengetahuan dan pengalaman yang kemudian serta kebudayaan dalam upaya mempersepsikan nyeri (Potter & Perry, 1997).

11.  FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERSEPSI DAN REAKSI TERHADAP NYERI

faktor-faktor yang mempengaruhi persepsi dan reaksi terhadap nyeri berdasarkan Prasetyo (2010) yaitu :

1.      Usia

Usia merupakan variable yang penting dalam mempengaruhi nyeri pada individu, anak yang masih kecil mempunyai kesulitan dalam memahami nyeri dan mekanisme pengobatan yang sanggup menimbulkan nyeri, pada pasien lansia sering kali mempunyai sumber nyeri lebih dari satu.

2.      Jenis Kelamin

Secara umum laki-laki dan perempuan tidak berbeda signifikan dalam berespon terhadap nyeri, hanya beberapa budaya yang menganggap bahwa seorang anak laki-laki harus lebih berani dan dihentikan menangis dibandingkan anak perempuan dalam situasi yang sama ketika mencicipi nyeri.

3.      Kebudayaan

Orang berguru dari budayanya, bagaimana seharusnya mereka berespon terhadap nyeri.

4.      Makna Nyeri

Makna nyeri pada seseorang mempengaruhi pengalaman nyeri dan cara seseorang menyesuaikan diri terhadap nyeri.

5.      Lokasi dan Tingkat Keparahan Nyeri

Nyeri yang dirasakan bervariasi dalam intensitas dan tingkat keparahan pada masing-masing individu. Dalam kaitannya dengan kualitas nyeri.

6.      Perhatian

Tingkat perhatian seseorang terhadap nyeri akan mempengaruhi persepsi nyeri. Perhatian yang meningkat terhadap nyeri akan meningkatkan respon nyeri sedangkan upaya pengalihan (distraksi) dihubungkan dengan penurunan respon nyeri.

7.      Ansietas (kecemasan)

Hubungan antara nyeri dan ansietas bersifat kompleks, ansietas yang dirasakan seseorang seringkali meningkatkan persepsi nyeri, akan tetapi nyeri juga sanggup menimbulkan perasaan ansietas.

8.      Keletihan

Keletihan dan kelelahan yang dirasakan seseorang akan meningkatkan sensasi nyeri dan menurunkan kemampuan koping individu.

9.      Pengalaman Sebelumnya

Seseorang yang terbiasa merasakanan nyeri akan lebih siap dan gampang mengantisipasi nyeri daripada individu yangmempunyai pengalaman sedikit wacana nyeri.

10.  Dukungan Keluarga dan Sosial

Individu yang mengalami nyeri seringkali membutuhkan dukungan, bantuan, proteksi dari anggota keluarga lain dan orang terdekat, walaupun nyeri masih dirasakan oleh klien, kehadiran orang terdekat akan meminimalkan kesepian dan ketakutan.

12.  ASUHAN KEPERAWATAN

1.      Pengkajian ( Nanda, 2005 )

a. Nyeri akut

- Mengkaji perasaan klien

- Menetapkan respon fisiologis klien terhadap nyeri dan lokasi nyeri

- Mengkaji keparahan dan kualitas nyeri

b. Nyeri kronis

Pengkajian difokuskan pada dimensi sikap afektif dan kognitif. Selain itu terdapat komponen yang harus di perhatikan dalam memulai mngkaji respon nyeri yang di alami pasien :

1)      Penentu ada tidaknya nyeri

Dalam melaksanakan pengkajian nyeri , perawat harus percaya ketika pasien melaporkan adanya nyeri, meskipun dalam observasi perawat tidak menemukan adanya cidera atau luka.

2)      Pengkajian status nyeri dilakukan dengan pendekatan P,Q,R,S,T yaitu:

P  (Provocate)
Faktor paliatif mencakup faktor pencetus  nyeri,terasa sesudah kelelahan,udara hirau taacuh dan ketika bergerak.

Q  (Quality)
Kualitas nyeri mencakup nyeri menyerupai di tusuk-tusuk,dipukul-pukul dan lain-lain.

R (Region)
Lokasi nyeri,meliputi byeri abdomen kuadran bawah,luka post operasi,dan lain-lain.

S (Skala)
Skala nyeri ringan,sedang,berat atau sangat nyeri.

T (Time)
Waktu nyeri mencakup : kapan dirasakan,berapa lama, dan berakhir.

3)       Pengkajian dengan pendekatan ABCD.
A = Airway
a)  kaji dan pertahankan jalan napas

b)      lakukan head tilt, chin lift jikalau perlgunakan alat bau

c)      tu untuk jalan napas jikalau perlu

d)     pertimbangkan untuk merujuk ke andal anestesi untuk dilakukan intubasi jikalau tidak sanggup mempertahankan jalan napas.

B = Breathing

a)kaji saturasi oksigen dengan memakai pulse oximeter, untuk mempertahankan saturasi >92%.
b) Berikan oksigen dengan pemikiran tinggi melalui non re-breath mask.
c) Pertimbangkan untuk mendapat pernapasan dengan memakai bag-valve-mask ventilation
d) Lakukan investigasi gas darah arterial untuk mengkaji PaO2 dan PaCO2
e) Kaji jumlah pernapasan
f) Lakukan pemeriksan system pernapasan
g) Dengarkan adanya bunyi pleura

h) Lakukan investigasi foto thorak

C = Circulation

a)      Kaji heart rate dan ritme, kemungkinan terdengan bunyi gallop

b)      Kaji peningkatan JVP

c)      Catat tekanan darah

d)     Pemeriksaan EKG mungkin menunjukan:

e)      Sinus tachikardi

f)        Adanya S1 Q3 T3

g)      right bundle branch block (RBBB)

h)       right axis deviation (RAD)

i)        P pulmonale

j)        Lakukan IV akses

k)      Lakukan investigasi darah lengkap

l)        Jika ada kemungkina PE berikan heparin

m)    Jika pasien mengalami thrombolisis, alteplase direkomendasikan sebagai obat pilihan. Berikan 50 mg IV dengan bolus. Jika pasien tidak berespon terhadap trombolisis, segera dirujuk ke speialis untuk dilakukan thromboembolectomy.

D = Disability

a) kaji tingkat kesadaran dengan memakai AVPU

b) penurunan kesadaran mengambarkan tanda awal pasien masuk kondisi ekstrim dan membutuhkan pertolongan medis segera dan membutuhkan perawatan di ICU.

E = Exposure

a) selalu mengkaji dengan memakai test kemungkinan PE

b)  jika pasien stabil lakukan investigasi riwayat kesehatan dan investigasi fisik lainnya.

c) Jangan lupa investigasi untuk tanda DVT

4)    Respon fisiologis

b)      Respon simpatik

-          peningkatan frekuensi pernafasan

-          dilatasi saluran bronkiolus

-          peningkatan frekuensi denyut jantung

-          dilatasi pupil

-          penurunan mobilitas saluran cerna

c)      Respon parasimpatik

-          Pucat

-          ketegangan otot

-          penurunan denyut jantung

-          mual dan muntah

-          kelemahan dan kelelahan

5)      Respon perilaku

Respon

 perilaku yang sering di tunjukan oleh pasien antara lain perubahan postur tubuh, mengusap, menopong wajah potongan nyeri yang sakit mengertakan gigi, ekspresi wajah meringis, mengerutkan alis.

4)      Respon afektif

Respon afektif  juga perlu di perhatikan oleh seorang perawat. Dalam melakuk an pengkajian terhadap pasien dengan gangguan nyeri.

2. Pengkajian contoh fungsi Gordon

    Pola kognitif dan perceptual

a.       nyeri (kualitas,intensitas,durasi,skala,cara mengurangi nyeri

b.      Skala nyeri

Menurut smeltzer, C. S, bare B.G (2002) yaitu sebagai berikut :

1)skala intensitas nyeri deskritif

                                 2) Skala identitas nyeri numerik

                               3) Skala analog visual

                              4) Skala nyeri berdasarkan bourbanis

Keterangan :

0          : Tidak nyeri

1-3       : Nyeri ringan : secara obyektif klien sanggup berkomunikasi dengan baik.

4-6       : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis, menyeringai, sanggup memperlihatkan lokasi nyeri, sanggup mendeskripsikannya, sanggup mengikuti perintah dengan baik.

7-9       : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak sanggup mengikuti perintah tapi masih

             respon terhadap tindakan, sanggup memperlihatkan lokasi nyeri, tidak sanggup mendeskripsikannya, tidak sanggup diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi

10        : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak bisa lagi berkomunikasi, memukul (Potter & Perry,2005).

I.                   Diagnosa Keperawatan

1.      nyeri akut berafiliasi dengan cidera fisik

2.      Intoleransi acara berafiliasi dengan kelelahan

3.      Gangguan  pola tidur berafiliasi dengan ketidaknyaman fisik

4.      Nutrisi kurang dari kebutuhan berafiliasi dengan intake kurang

5.      Defisit perawatan diri berafiliasi dengan gangguan  mobilitas fisik

6.      Ansietas berafiliasi dengan krisis situasional

J.      Intervensi

1.      Nyeri akut berafiliasi dengan cidera fisik

Tujuan : sesudah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,masalah   nyeri teratasi dengan kriteria hasil :

a. adanya penurunan intensitas nyeri

b. ketidaknayaman jawaban nyeri berkurang

c.tidak mengambarkan gejala fisik dan sikap dalam nyeri akut

Intervensi :
 - Kaji nyeri

   Rasional : mengetahui daerah  nyeri,kualitas,kapan nyeri

                    dirasakan,faktor   pencetus,berat ringannya nyeri yang dirasakan.
-  Ajarkan tekhnik relaksasi kepada pasien
   Rasional : untuk mengajarkan pasien apa bila nyeri timbul
- Berikan analgetik sesuai program
   Rasional : untuk mengurangi rasa nyeri
- Observasi TTV
   Rasional : untuk mengetahui keadaan umum pasien.

2.      Nyeri kronis berafiliasi dengan cidera fisik

Tujuan : sesudah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam nyeri berkurang dengan kriteria hasil :

a. tidak mengekspresikan nyeri secara ekspresi atau pada wajah

b.tidak ada posisi badan yang melindungi

c.tidak ada kegelisahan atau ketegangan otot

d.tidak kehilangan nafsu makan

e.frekuensi nyeri dan lamanya episode nyeri dilaporkan menengah atau ringan

Intervensi :

-kaji KU,PQRST,TTV serta efek-efek penggunaan pengobatan jangka panjang

  Rasional : untuk mengetahui keadaan umum pasien, : mengetahui daerah

                   nyeri,kualitas,kapan nyeri dirasakan,faktor    pencetus,berat ringannya

                    nyeri yang dirasakan serta mengetahui imbas penggunaan obat secara

                    jangka panjang

                 -Bantu pasien mengidentifikasi tingkat nyeri

                   Rasional : utk mengetahui tingkat nyeri pasien

                -Ajarkan contoh istirahat/tidur yang adekuat

                  Rasional : untuk mengurangi rasa nyeri secara adekuat

                -kolaborasi pemberian obat analgesic

                  Rasional : untuk mengurangi rasa nyeri

3.      Intoleransi Aktifitas berafiliasi dengan kelelahan
Tujuan : sesudah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,masalah sanggup teratasi dengan KH sebagai berikut:
-Pasien sanggup melaksanakan aktivitasnya sendiri
-Pasien tidak lemas
Intervensi :
-Kaji acara dan mobilitas pasien
Rasional : untuk bisa mengetahui perkembangan dari pasien
-Bantu aktifitas pasien
Rasional : untuk memperlancar acara pasien
-Berikan terapi sesuai program
Rasional : untuk memperlihatkan pengobatan

4.      Gangguan contoh tidur berafiliasi dengan perubahan lingkungan(hospitalisasi)
Tujuan : sesudah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,kebutuhan tidur tercukupi dengan KH sebagai berikut :
- Kebutuhan tidur tercukupi
- Pasien tampak segar
- Tidak sering terbangun pada ketika tidur
Intervensi :
- Kaji contoh tidur pasien
Rasional : untuk mengetahui kebutuhan tidur pasien setiap hari
- Ciptakan lingkungan nyaman dan tenang
- Batasi pengunjung
Rasional : semoga pasien lebih nyaman dan sanggup tidur dengan nyenyak.

5.      Nutrisi kurang dari kebutuhan berafiliasi dengan perubahan nafsu makan
Tujuan : sesudah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,kebutuhan nutrisi pasien tercukupi dengan KH sebagai berikut :
- Nafsu makan bertambah
- Pasien tampak lemas
Intervensi :
- Kaji nutrisi pasien
Rasional : untuk mengetahui kebutuhan nutrisi pasien
- Jelaskan kepada pasien wacana pentingnya nutrisi tubuh
Rasional : membantu pasien dalam memperluas pengetahuan wacana nutrisi
- Kolaborasi dengan andal gizi
Rasional : untuk mengetahui gizi yang seimbang

K.    Evaluasi

Setelah dilakukan implementasi sesuai dengan batas waktu dan kondisi pasien maka diharapakan :

a. pasien mengambarkan wajah rileks

b.pasien sanggup tidur atau beristirahat

c. pasien menyampaikan skala nyerinya berkurang

DAFTAR PUSTAKA

Brunner, L & Suddarth, D. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah (H. Kuncara, A.Hartono, M.Ester, Y.Asih, Terjemah). Jakarta: EGC.

Kozier, Barbara, Glenora Erb, Audrey Berman, Shirlee J. Snyder. (2009). Buku Ajar Praktik Keperawatan Klinis. Jakarta : EGC

Nanda. (2005-2006). Panduan Diagnosa Keperawatan. Jakarta : Prima Medika.

Potter, P.A & Perry, A,G. (2006). Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses dan Praktik. Jakarta : EGC.

Potter, P.A dan Perry, A, G. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses dan Praktik. Edisi 4 Volume 1. Jakarta:EGC

Prasetyo, S. (2010). Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Yogyakarta : Graha Ilmu.

Smeltzer, S. C & Bare, B.G. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal – Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta : EGC.

Tamsuri, A. (2007). Konsep dan Penatalaksanaan nyeri. Jakarta : EGC.