Dokumentasi Diagnosa Keperawatan

Posted by : Intan nur k

Dosen : Warti Ningsih, S.Kep. Ns

PT : Akper Yappi Sragen …. Just Do Care

DOKUMENTASI

DIAGNOSA KEPERAWATAN

-          NANDA menyatakan bahwa diagnosa keperawatan yakni keputusan klinik perihal respon individu, keluarga, dan masyarakat perihal duduk kasus kesehatan faktual atau potensial, sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai asuhan keperawatan sesuai dengan kewenangan perawat

-          Semua diagnosa keperawatan harus didukung oleh data, dimana berdasarkan NANDA diartikan sebagai “definisi karakteristik” --  > tanda dan tanda-tanda

-          Tanda --  >  sesuatu yang sanggup diobservasi

-          Gejala --  >  sesuatu yang dirasakan oleh klien

LANGKAH – LANGKAH MENENTUKAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Klasifikasi dan analisa data

2.      Interpretasi data

3.      Validasi data

4.      Perumusan diagnosa keperawatan

1.      KLASIFIKASI DAN ANALISA DATA

-          Data --  > diperoleh dari keadaan klien yang tidak sesuai dengan standart kriteria yang sudah ada

-          Pengelompokan data adalah: mengelompokkan data – data klien atau keadaan tertentu dimana klien mengalami permasalahan kesehatan atau keperawatan berdasarkan kriteria permasalahannya

-          Setelah data dikelompokkan --  > mengidentifikasi duduk kasus keperawatan klien dan merumuskannya

2.      INTERPRETASI/ IDENTIFIKASI KELEBIHAN & MASALAH KLIEN

-          Menentukan kelebihan klien --  > klien memenuhi standart kriteria kesehatan, klien mempunyai kelebihan dalam hal tertentu --  > sanggup dipakai u/ meningkatkan/ membantu memecahkan duduk kasus klien

-          Menentukan duduk kasus klien --  > klien tidak memenuhi standart kriteria --  > keterbatasan kesehatan & memerlukan pertolongan

-          Menentukan duduk kasus klien yang pernah dialami --  > memilih duduk kasus potensial klien

-          Penentuan keputusan

penentuan kesimpulan

= = Tidak ada duduk kasus (no problem) tetapi perlu peningkatan status dan fungsi

    (kesejahteraan)

   -tidak ada indikasi respon keperawatan

  - meningkatnya status kesehatan dan kebiasaan

  - adanya inisiatif promosi kesehatan untuk meningkatkan derajat kesehatan yang optimal

== Masalah yang kemungkinan (possible problem)

  - kumpulkan data yang lengkap u/ memastikan ada/tidaknya duduk kasus yang diduga

 == Masalah faktual atau resiko atau sindrom

  - tidak bisa merawat krn kx menolak duduk kasus & pengobatan

  - mulai desain perencanaan, pelaksanaan, dan penilaian u/ mencegah, menurunkan, atau menuntaskan duduk kasus

== Masalah kolaboratif

  - konsultasi dengan tenaga kesehatan profesional yang kompeten dan bekerja secara kolaboratif

3.      VALIDASI DATA

-          Validasi data yang ada secara akurat

-          Lakukan bersama klien/ keluarga dan atau masyarakat

-          Validasi dilaksanakan dengan mengajukan pertanyaan dan pernyataan yang reflektif kepada klien/ keluarga perihal kejelasan interpretasi data.

4.      MERUMUSKAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan sanggup bersifat:

-           aktual

-          resiko

-          sindrom

-          kemungkinan

-           welness

KOMPONEN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Gordon menjelaskan ada 3 komponen diagnosa keperawatan:

1.      Masalah kesehatan – keperawatan yang disebut PROBLEM (P):

-          Carpenito menjelaskan dua bentuk duduk kasus kesehatan yaitu:

      Diagnosa keperawatan dan diagnosa problem

>Diagnosa keperawatan bila sanggup ditanggulangi secara berdikari oleh perawat melalui intervensi independent.

         >Masalah kerja sama bila perawat dalam menanggulangi melalui kerjasama

            dengan tim lain dengan intervensi interdependent

2.      Penyebab duduk kasus à ETIOLOGI (E)

      > identifikasi penyebab yang akurat menjadi petunjuk intervensi keperawatan

      > bila terjadi kesalahan dalam memilih penyebab tindakan keperawatan menjadi tidak efektif dan efisien

      >penulisan etiologi mencakup unsur PSMM

                    P  : Patofisiologi dari penyakit

                    S  : Situasional (keadaan lingkungan perawatan)

                    M : Medication (pengobatan yang diberikan)

                    M : Maturasi (tingkat kematangan/ kedewasaan klien)

-          Patofisiologi --  > Semua proses penyakit, akut atau kronis yang sanggup menjadikan atau mendukung duduk kasus

-          Situasional --  > kurangnya pengetahuan, isolasi sosial, kurangnya klarifikasi dari petugas kesehatan

-          Medication -- > keterbatasan RS --  > tidak sanggup menawarkan perawatan

-          Maturational --  > remaja (tergantung dengan kelompok), remaja muda (menikah, hamil, orangtua), remaja (tekanana pekerjaan) .

-           

3.      Kelompok tanda dan tanda-tanda --- > SIGN/ SYMPTOM (S/S) --  > Definisi Karakteristik

            penting untuk meyakinkan keberadaan duduk kasus kesehatan

PERUMUSAN DIAGNOSA

- Perumusan diagnosa keperawatan dalam prosesnya memakai proses pemecahan duduk kasus dengan rangkaian/ langkah – langkah:

            1. identifikasi duduk kasus

            2. mencari & meneliti --  >  tentukan etiologi

            3. memilih tanda dan tanda-tanda dari duduk kasus

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAPAT DIRUMUSKAN DALAM BENTUK

-          Diagnosa keperawatan =  P  +  E  +  S

                                  atau

-          Diagnosa keperawatan =  P  +  E

KATEGORI DIAGNOSA KEPERAWATAN

(menurut NANDA, (2012-2014))

A.     Diagnosa keperawatan AKTUAL

Yaitu diagnosa keperawatan yang menjelaskan bahwa duduk kasus nyata ketika ini sudah  terjadi sesuai dengan tanda dan tanda-tanda yang ditemukan

-          Syarat : diagnosa keperawatan faktual harus ada unsur PES

-          Contoh:

      Tidak efektifnya bersihan jalan nafas sehubungan dengan akumulasi sekret yang ditandai:         

                                          - RR: 32x/menit

                                          - ada pernafasan cuping hidung

                                          - cyanosis

                                          - retraksi intercostae +

                                          - ronchi +

B.  Diagnosa keperawatan RESIKO

-          Menjelaskan bahwa duduk kasus kesehatan yang nyata kemungkinan besar terjadi pada individu, keluarga atau komunitas yang rentan.

-          Syarat: diagnosa keperawatan resiko ada unsur PE

-          Masalah belum ada, tetapi etiologi dan faktor resiko sudah ada

C.      Diagnosa keperawatan

PROMOSI KESEHATAN

-          Penilaian klinis mengenai motivasi seseorang, keluarga, kelompok atau komunitas dan impian untuk meningkatkan kesejahteraan serta mewujudkan potensi kesehatan manusia.

-          Contoh:

      Kesiapan meningkatkan koping

      Kesiapan meningkatkan pinjaman ASI

D.     Diagnosa keperawatan “WELLNESS”

Tidak ada lagi semua diagnosa wellnes masuk ke golongan diagnosa PROMOSI KESEHATAN

E.      Diagnosa keperawatan
SYNDROME

-          Adalah diagnosa yang terdiri dari kelompok diagnosa keperawatan faktual dan resiko tinggi yang diperkirakan akan muncul/ timbul alasannya yakni suatu kejadian/ situasi tertentu

-          Manfaat diagnosa keperawatan syndrome yakni biar perawat selalu waspada dan memerlukan keahlian perawat dalam setiap melaksanakan pengkajian dan tindakan keperawatan

Contoh:

            1. Sindrom pasca trauma

            2. Sindrom stress jawaban perpindahan