tugas : Bu Kunaryanti
Posted by : Intan Nur Khasanah
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.F DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN
RASA NYAMAN : NYERI DI RUANG MELATI
RSUD DR.SOEHADI PRIJONAGORO
SRAGEN
 | |||||
 | |||||
 | |||||
Disusun oleh :
Intan Nur Khasanah (13021)
Intan Permata A (13022)
Ira Damayanti (13023)
Isnain Ratri Wahid (13024)
Juwanti Prasetya (13025)
Lia Yuliana (13026)
2014
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.F DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN
RASA NYAMAN : NYERI DI RUANG MELATI
RSUD DR.SOEHADI PRIJONAGORO
SRAGEN
I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 29 April 2014 jam 13.40 WIB. Bangsal Melati RSUD DR.Soehadi Prijonagoro Sragen
- BIODATA
Pasien
Nama : Ny. F
Umur : 30 thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 11 April 1984
Status : Menikah
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Karanganyar
Alasan Pasien Masuk RS : Pasien mengeluh perutnya sakit dan merasa lemas
Tanggal Masuk : 27 April 2014
Ruang : Melati
Nomor Register : 3054456
Diagnosa Medis : Appendiksitis
Penaggung jawab
Nama : Tn. S
Umur : 35 thn
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Hubungan dengan pasien : Suami
Alamat : Karanganyar
B. RIWAYAT KESEHATAN :
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri pada perut kanan bawah bekas luka post op
2. Riwayat Perawatan Sekarang
Tiga hari sebelum pasien di bawa ke Rumah Sakit, pasien mengalami nyeri di rongga abdomen sebelah kanan bawah. Kemudian, oleh suaminya di bawa ke RSUD DR.Soehadi Prijonagoro Sragen. Oleh petugas Rumah sakit, pasien di bawa ke Ruang UGD untuk menjalani operasi appendiksitis. Kemudian, pasien di rawat di bangsal Melati. Saat di bangsal Melati, Pasien menyampaikan luka post op Appendiksitisnya terasa nyeri bila dipakai untuk bergerak dan nyeri juga terasa bila pasien sedang batuk dengan P: nyeri bila dipakai untuk bergerak dan batuk, dan berkurang ketika beristirahat Q: nyeri terasa tertusuk tusuk, R: diperut sebelah kanan bawah. S: skala nyeri 4, T: nyeri hilang timbul, pasien tampak menyerigai menahan nyeri bila nyeri sedang di rasakan.
Pasien nampak lemah dengan hanya berbaring di daerah tidur, terpasang infus RL 20 tpm di tangan kanan pasien.
3. Riwayat Perawatan Dahulu
Pasien menyampaikan sebelumnya tidak pernah menderita sakit menyerupai ini, pasien menyampaikan memiliki riwayat sakit maag, tidak memiliki riwayat hipertensi, DM, asma dan penyakit menurun lainnya.
4. Riwayat Perawatan Keluarga
Pasien menyampaikan keluarganya tidak ada yang menderita sakit menyerupai pasien, keluarga pasien juga tidak ada yang menderita sakit hipertensi, DM, maupun asma.
C. POLA FUNGSIONAL
1. Persepsi wacana kesehatan dan managemen kesehatan
a. Preventif kesehatan lingkungan (aman, mekanik, elektrik, dll)
Pasien menyampaikan daerah tinggal pasien berada di lingkungan yang kondusif di pegunungan dan bersahabat dengan kebun.
b. Preventif kesehatan – gaya hidup :
Kebiasaan : merokok, alkohol
Pasien mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok dan minum alkohol
2. Nutrisi dan metabolisme
a. Nutrisi :
- Status nutrisi
Sebelum sakit
Status nutrisi pasien baik dan normal.
■ Karakteristik fisik : pasien berbadan kurus
■ Penampilan Umum : pasien terlihat lemah dan kurang rapi
■ Berat Badan dan Tinggi Badan : BB : 43 kg dan TB : 150cm. IMT: Kurang
dengan nilai 19,11
■ Otot otot dan skeletal : pasien mengatakan keadaan baik, tidak ada
masalah dan gangguan dan sanggup beraktifitas sebagai ibu rumah tangga secara baik.
- Makanan
■ Kebiasaan Makan : Pasien mengatakan makan sehari 3x dengan nasi, sayur dan
lauk pauk dan setiap makan selalu habis satu porsi
■ Nafsu makan : Pasien menyampaikan nafsu makan baik
■ Makanan kesukaan : Pasien menyampaikan kuliner kesukaannya yaitu sayur sayuran
■ Alergi Makanan : Pasien mengatakan tidak memiliki alergi kuliner
■ Gangguan : Pasien menyampaikan mampu mengunyah dengan baik dan tidak
ada masalah.
b. Cairan
Sebelum sakit
- Pemasukan : Pasien menyampaikan minum air putih dengan jumlah 7-8 gelas/hari
- minuman kesukaan : air putih
Saat sakit
a. Nutrisi :
-Status Nutrisi :
Pasien menyampaikan status nutrisinya menjadi kurang sebab hanya makan dengan porsi sedikit yaitu ¼ porsi atau sekitar 4-5 sendok bubur yang di sediakan Rumah Sakit dengan frekuensi makan sering karena takut luka post op Appendiksitisnya terganggu.
■ Karakteristik fisik : pasien berbadan kurus
■ Penampilan Umum : Pasien terlihat lemah dan kurang rapi
■ Berat Badan dan Tinggi Badan : Pasien tidak tau BB dan TB nya berapa sebab belum
di ukur dan di timbang tapi pasien mengatak bajunya
agak longgar.
■ Otot otot dan skeletal : pasien tidak sanggup beraktifitas secara biasa karena
kondisi Keadaannya yang lemah dan pasien hanya
berbaring di daerah tidur Saja.
-Makanan
■ Kebiasaan makan : pasien mengatakan makan kuliner yang di sediakan RS yaitu bubur
dan hanya habis ¼ porsi atau sekitar 4-5 sendok makan saja.
■ Nafsu Makan : Pasien menyampaikan nafsu makannya menjadi berkurang.
■ Alergi Makanan : Pasien mengatakan tidak memiliki alergi makanan.
■ Gangguan : Pasien menyampaikan bisa mengunyah dengan baik dan tidak ada
masalah.
b. Cairan
- Pemasukan : Pasien menyampaikan minum air putih dengan jumlah 6-7 gelas/hari.
selain dari minuman pasien juga terpasang RL di tangan kirinya.
- Minuman Kesukaan : Pasien menyampaikan minuman kesukaannya yaitu air putih
3. Eliminasi
Sebelum Sakit
a. BAK
- Frekwensi : Pasien menyampaikan BAK 7-8X/Hari Jumlah : ±
1500-2000 cc Warna : kuning jernih
- Masalah BAK : Pasien menyampaikan tidak ada duduk kasus dalam proses
BAK
- Faktor yang mempengaruhi BAK : Pasien menyampaikan BAK di pengaruhi oleh Pemasukan
cairannya yaitu air putih 7-8 gelas/hari .
b. BAB
- Pola normal : Pasien menyampaikan Pola BABnya normal yaitu BAB rutin 1x/hari
setiap pagi dengan Konsistensi lunak dan berwarna kecoklatan khas
fases.
Saat Sakit
b. BAK
- Jumlah : Pasien menyampaikan BAK ± 5-6 x/hari menggunakan
urinal perempuan dengan Jumlah : ± 1800 cc Warna : kuning jernih
- Masalah BAK : pasien menyampaikan tidak ada duduk kasus dalam proses
BAK
- Faktor yang mempengaruhi BAK : Pasien menyampaikan faktor yang mempengaruhi BAK
adalah pemasukan cairan yaitu air putih dan infus RL
20 tpm yang terpasang di tangan kirinya.
b. BAB
- Pola normal : pasien menyampaikan belum BAB sama sekali dan untuk
flatus pun gres bisa kemarin
- Konsistensi dan warna : -
- Faktor yang memepengaruhi BAB : Pasien menyampaikan selain tidak nyaman kalau BAB di
tempat tidur juga sebab luka post op nya yang bila di
gunakan untuk bergerak/ beraktifitas masih terasa sakit.
4. Aktifitas dan latihan
Sebelum Sakit
a. Mobilisasi
Sebelum sakit pasien menyampaikan sanggup beraktifitas secara baik dan normal
b. Posisi tubuh
Pasien menyampaikan sebelum sakit pasien sanggup merubah posisi dengan berdikari dan tanpa memakai bantuan
c. Ambulasi
Sebelum sakit ambulasi pasien menyampaikan ambulasinya baik dan normal
d. Kebersihan diri
Sebelum sakit pasien menyampaikan selalu menjaga kebersihan dirinya
Saat sakit
a. Mobilisasi
Pasien menyampaikan selama sakit semua aktifitas pasien di bantu oleh keluarga ataupun perawat sebab pasien tampak lemah dan faktor yang mempengaruhi mobilisasi pasien yaitu luka post op nya yang bila di gunakan bergerak masih terasa sakit, pasien tampak di bantu keluarga.
b. Posisi Tubuh
Pasien menyampaikan selama sakit setiap ingin berpindah posisi harus di bantu oleh keluarga ataupun perawat. Faktor yang mempengaruhi yaitu luka post op
c. Ambulasi
Pasien menyampaikan saat sakit ambulasi pasien terganggu sebab luka post op.
d. Kebersihan diri
Pasien menyampaikan selama sakit pasien kurang membersihkan dirinya sendiri sebab sakitnya dan mobilisasinya terganggu.
- Istirahat dan Tidur
Sebelum Sakit :
Pasien menyampaikan tidurnya tidak terganggu dengan contoh tidur ± 7-8jam/hari dan pasien menyampaikan sanggup tidur nyenyak.
Saat sakit :
Pasien menyampaikan tidurnya terganggu dengan contoh tidur ± 5-6 jam/hari dan kualitas tidur tidak nyenyak serta sering terbangun di malam hari sebab nyeri terutama di bekas luka post op appendiksitisnya. Ditandai dengan terdapatnya kantung mata dan wajah pasien yang tampak letih, pasien tampak menguap.
- Persepsi cognitif
Sebelum sakit :
a. Nyaman
Pasien menyampaikan sanggup beraktivitas dan melaksanakan ADLnya tanpa ada gangguan
b. Stimulasi
- Fungsi dari proses sensoris :
Fungsi proses sensori pasien berfungsi dengan baik
- Bantuan yang di gunakan :
Pasien menyampaikan tidak memakai alat bantu
- Stimulasi lingkungan :
Pasien menyampaikan acara sehari-hari tidak terganggu dengan lingkungan yang baik.
c.. Fungsi kognitif
- Kemampuan bahasa : Pasien menyampaikan biasanya memakai bahasa jawa
- Memory : Pasien menyampaikan Memorinya berfungsi dengan baik.
- Orientasi terhadap realita : pasien menyampaikan sanggup berorientasi dengan elok dengan
menyebutkan orientasi nama, waktu dan tempat
- Cara pemecahan duduk kasus : Dengan cara bermusyawarah.
Saat sakit :
b. Nyaman
Pasien menyampaikan luka post op Appendiksitisnya terasa nyeri bila dipakai untuk bergerak dan nyeri juga terasa bila pasien sedang batuk dengan
P: nyeri bila dipakai untuk bergerak dan batuk, nyeri berkurang ketika beristirahat
Q: nyeri terasa tertusuk tusuk
R: di perut sebelah kanan bawah terutama di bekas luka post op appendiksi
S: skala nyeri 4
T: nyeri hilang timbul sekitar 3 jam sekali dan pasien tampak menahan nyeri
b. Stimulasi
- Fungsi dari proses sensoris :
Fungsi proses sensori pasien berfungsi dengan baik
- Bantuan yang di gunakan :
Pasien tidak memakai alat bantu
- Stimulasi lingkungan :
Pasien menyampaikan aktifitas pasien terganggu sebab luka post op.
c.. Fungsi kognitif
- Kemampuan bahasa : Pasien berbahasa jawa bercampur Indonesia sedikit
sedikit.
- Memory : Memori pasien juga masih berfungsi dengan baik.
- Orientasi terhadap realita : pasien sanggup berorientasi dengan elok dengan menyebutkan
orientasi nama, waktu dan tempat
- Cara pemecahan duduk kasus : Dengan cara bermusyawarah.
- Persepsi diri dan konsep diri
Sebelum sakit
a. Body Image
Pasien menyampaikan selalu ingin terlihat rapi dan bersih.
b. Identitas diri
Pasien menyampaikan bahwa ia selalu bersikap ramah dan sabar.
c. Harga diri
Pasien menyampaikan dengan selalu ramah dengan semua orang dan selalu ingin berbuat baik kepada siapa saja dan berkomunikasi dengan baik kepada orang orang yang di kenalnya.
d. Peran
Pasien mengatakan, Pasien berperan sebagai istri dari suaminya yaitu Tn.S dan juga sebagai ibu dari kedua anaknya.
e. Ideal diri
Pasien mengatakanan setiap harinya ia membantu suami bekerja sebagai petani, mengurus kedua anaknya dengan baik dan sanggup melaksanakan ADLnya tanpa mengalami gangguan.
Saat Sakit :
a. Body Image
Pasien menyampaikan selalu ingin terlihat rapi dan higienis sekalipun sedang sakit, tetapi sebab pasien seluruh aktifitasnya di bantu oleh keluarga jadi pasien kurang memperhatikan penampilannya.
b. Identitas diri
Pasien berkepribadian ramah dan penyabar.
c. Harga diri
Pasien menyampaikan dengan selalu ramah dengan semua orang dan selalu ingin berbuat baik kepada siapa saja dan berkomunikasi dengan baik kepada orang orang yang di kenalnya dan juga orang yang gres di kenal pada ketika di RS.
d. Peran
Pasien menyampaikan ia berperan sebagai istri dari suaminya yaitu Tn.S dan juga sebagai ibu dari kedua anaknya.
e. Ideal diri
Pasien mengatakanan selama sakit pasien tidak mencicipi ideal dirinya sudah baik sebab pada ketika sakit pasien hnya berbaring di daerah tidur saja.
- Pola kekerabatan dan kiprah
Sebelum sakit
a. Peran dan tanggung jawab dalam keluarga
Pasien mengatakan setiap harinya ia berperan sebagai ibu dari ke dua anaknya dan juga sebagai istri dari suaminya dan memiliki tanggung jawab untuk mengurusinya.
b. Pekerjaan dan kehidupan sosialnya
Pasien mengatakan sehari-hari ia selalu bekerja membantu suaminya di sawah, mengurus kedua anak dan suaminya serta mengikuti pengajian rutin setiap minggu.
c. Struktur keluarga
Pasien sudah berkeluarga dengan suami berjulukan Tn.S dan sudah memiliki dua orang anak , anak yang pertama berumur 7 thn dan yang ke dua pria berumur 2 thn.
d. Hubungan Pasien dengan keluarga
Pasien menyampaikan kekerabatan dengan keluarga baik dan tidak ada masalah.
e. Hubungan pasien dengan Tim Kesehatan
Pasien menyampaikan hubungannya dengan tim kesehatan baik.
Saat sakit
a. Peran dan tanggung jawab dalam keluarga
Pasien menyampaikan berperan sebagai ibu dari ke dua anaknya dan juga sebagai istri dari suaminya dan memiliki tanggung jawab untuk mengurusi keluarganya namun selama sakit pasien tidak bisa mengurusi keluarganya sebab sakitnya.
b. Pekerjaan dan kehidupan sosialnya
Pasien menyampaikan tidak bekerja dan hanya sebagai ibu rumah tangga, kehidupan sosial pasien bersikap baik dan ramah ke pada siapa saja.
c. Struktur keluarga
Pasien sudah berkeluarga dengan suami berjulukan Tn.S dan sudah memiliki dua orang anak , anak yang pertama berumur 7 thn dan yang ke dua pria berumur 2 thn.
d. Hubungan Pasien dengan keluarga
Pasien menyampaikan kekerabatan dengan keluarga baik dan tidak ada masalah.
e. Hubungan pasien dengan Tim Kesehatan
Pasien menyampaikan hubungannya dengan tim kesehatan baik, pasien selalu mematuhi apa yang di sampaikan oleh tim kesehatan.
9. Pola seksual dan reproduksi
Sebelum sakit :
a.Riwayat haid
Pasien menyampaikan haid setiap bulannya, lamanya 5-7 hari.
b.Riwayat perkawinan
Pasien menyampaikan sudah menikah pada tahun 2002 dengan Tn.S dan hanya ingin menikah sekali saja seumur hidup.
c.Riwayat kehamilan
Pasien menyampaikan pernah hamil 2x
d.Riwayat persalinan
Pasien menyampaikan pernah melahirkan 2x dan semuanya normal.
e.Tingkat perkembangan seksual pasien
Pasien menyampaikan tingkat perkembangan seksualnya biasa saja, tanpa ada gangguan atau masalah.
f.Gangguan seksual
Pasien menyampaikan tidak ada gangguan seksual
g.Aktifitas seksual
Pasien menyampaikan sudah jarang sekali melaksanakan acara seksual semenjak melahirkan anak ke dua nya.
Saat sakit :
a.Riwayat haid
Pasien menyampaikan masih haid setiap bulannya, lamanya 5-7 hari.
b.Riwayat perkawinan
Pasien menyampaikan sudah menikah pada tahun 2002 dengan Tn.S dan hanya ingin menikah sekali saja seumur hidup
c.Riwayat kehamilan
Pasien menyampaikan pernah hamil 2x
d.Riwayat persalinan
Pasien menyampaikan pernah melahirkan 2x dan semuanya normal.
e.Tingkat perkembangan seksual pasien
Pasien menyampaikan tingkat perkembangan seksualnya biasa saja.
f.Gangguan seksual
Pasien menyampaikan tidak ada gangguan seksual
g.Aktifitas seksual
Pasien menyampaikan sudah jarang sekali melaksanakan acara seksual semenjak melahirkan anak ke dua nya
10.Pola koping dan toleransi stres
Sebelum sakit
a. Faktor yang menyebabkan stres
Pasien mengatakan tidak mengalami stress dan khawatir terhadap kondisinya. Namun, pasien menyampaikan bahwa terkadang pasien stres sebab pusing memikirkan biaya sekolah kedua anaknya.
b. Cara menanggulangi stres,
Pasien mengatakan selalu berdo’a kepada Allah SWT, sholat 5 waktu serta bekerja keras untuk menanggulangi setiap duduk kasus dan stress yang di hadapinya.
c. Akibat yang timbul sehubungan dengan doping,
Pasien menyampaikan agak hening dan sudah tidak stress.
Saat sakit
a. Faktor yang menyebabkan stres
Pasien menyampaikan pernah agak stress dan kwatir dengan kondisi sakitnya ketika ini.
b. Cara menanggulangi stres
Pasien mengatakan cara menanggulanginya yaitu dengan cara berdo’a kepada Allah, sholat meskipun dengan cara berbaring atau duduk di atas daerah tidur dan mendapatkan dukungan dari keluarga .
c. Akibat yang timbul sehubungan dengan doping,
Pasien menyampaikan agak hening dan sudah tidak stress.
11. Pola nilai dan iktikad
Sebelum Sakit
a.Nilai, spiritual atau keyakinan yang dijadikan fatwa untuk mengambil keputusan
Pasien menyampaikan selalu berdo’a kepada Allah serta senantiasa menjalankan sholat 5 waktu dan ibadah sunnah lainnya.
b.Cara menjalani ibadah
Pasien mengatakan, pasien selalu berdo’a dan sholat 5 waktu dengan baik tanpa mengalami gangguan apapun.
Saat sakit
a.Nilai, spiritual atau keyakinan yang dijadikan fatwa untuk mengambil keputusan
Pasien menyampaikan selalu berdo’a kepada Allah dan sholat meskipun dengan cara berbaring atau dudk di daerah tidur serta meminta supaya cepat sembuh.
b.Cara menjalani ibadah
Pasien menyampaikan selama sakit Pasien hanya bisa berdo’a beristhighfar kepada Allah serta menjalankan shalat 5 waktu dengan cara berbaring atau duduk di daerah tidur.
D. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Komposmetis dengan GCS E: 4, M: 6, V: 5 = 15
Kepala : mesochepal, tidak ada keluhan
Rambut : berwarna hitam agak panjang dan ikal tampak kotor dan kusut, tidak terdapat ketombe dan uban.
Mata : pupil bereaksi terhadap cahaya +/+, konjungtiva anemis, fungsi penglihatan normal tidak memakai kacamata, sklera unikterik, pupil isokor
Telinga : bentuk simetris kanan dan kiri, agak kotor tidak memakai alat bentu pendengaran.
Hidung : tidak terdapat radang dan polip, tampak bersih dan tidak ada secret.
Mulut dan tenggorokan : mukosa tampak kering, lisan tampak higienis tidak ada duduk kasus ataupun gangguan di tenggorokan nya,
Rongga mulut : tidak terdapat stomatitis
Gigi : tampak bersih, tidak ada gigi tanggal, peradangan gusi, perdarahan serta abses, terdapat karies.
Lidah : tampak kotor berwarna agak pucat
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, kelenjar tiroid dan peningkatan vena jugularis
Dada : simetris kanan kiri, tidak ada luka dan trauma
Paru-paru :
- Inspeksi : Dada tampak simetris, tidak terdapat luka, memar/jejas, tampak pergerakan dada kanan kiri simetris, tidak tampak ada retraksi.
- Palpasi : Pergerakan dada kanan dan kiri simetris/sama, fokal fremitus sama kanan dan kiri, tidak ada krepitasi.
- Perkusi : sonor
- Auskultasi : suara Vesikuler
Jantung :
- Inspeksi : Tidak tampak iktus kordis
- Palpasi : ictus cordis teraba dan berpengaruh angkat
- Perkusi : redup
- Auskultasi : BJ 1 dan BJ 2 normal. Yaitu BJ 1 “lup” BJ 2 “dup”, tidak ada bunyi pelengkap atau murmur.
Abdomen :
- Inspeksi : tampak luka post op Appendiksitis di perut potongan kanan bawah pasien
- Auskultasi : terdengar peristaltik usus 12x/ mnt
- Perkusi : Thympani
- Palpasi : tidak ada pembesaran dan massa, ada nyeri tekan di perut potongan kanan bawah
Ekstremitas : keempat ekstremitas sanggup bergerak dengan baik dan normal, terpasang infus RL 20 tpm di tangan kiri pasien, tidak terdapat oedem, tidak terdapat lesi.
Payudara :
Inspeksi : tidak tampak benjolan dan oedem, tidak tampak luka dam bersih
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak teraba oedem, tidak ada nyeri tekan.
Genetalia : tampak sedikit kotor dan tidak terpasang DC.
DATA PENUNJANG
- Infus dan Therapi Obat tanggal 29 April 2014
No | TANGGAL | JENIS OBAT DAN JENIS INFUS YANG DI BERIKAN | CARA PEMBERIAN | INDIKASI |
1 | 29-04-2014 | RL 20 tpm | IV | - mengembalikan keseimbangan elektrolit |
2 | 29-04-2014 | parasetamol 3x 500 mg | obat oral | antipiretik/analgesik |
3 | 29-04-2014 | Ketorolak 30 mg/ 8 jam | IV | -anti inflamasi non steroid (nsaid) pasca operasi ringan. |
4. Diit : Bubur
5. Laboraturium:
Hasil laboraturium tanggal 28 April 2014 jamm 11.27 WIB
Pemeriksaan | Hasil | Satuan | Rujukan |
Hematologi | |||
Rutin | |||
Hemoglobin | 10,4 | 2/dl | 12,0-15,6 |
Hematokrit | 32 | % | 33-45 |
Leukosit | 11,4 | Ribu/ul | 4,5-11,0 |
Trombosit | 347 | Ribu/ul | 150-450 |
Eritrosit | 3,78 | Juta/dl | 4,10-5,10 |
d. Foto Rontgen :
- Hasil USG abdomen (hepar)
Klien, pankreas, ginjal pada tanggal 27 April 2014 jam 16.31 WIB.
Kesimpulan : - Hepar/GB/Pankreas/kedua ginjal/bladder tak tampak kelainan
- Non Visualised appendik
Saran : Appendiktomi
- Hasil investigasi radiologi abdomen pada tanggal 27 April 2014.
Kesimpulan : tak tampak watu opaque sepanjang Frakrus urinarius
DATA FOKUS
Tanggal Pengkajian : 29 April 2014
Jam : 13.00 WIB
Nama Pasien : Ny. F
Diagnosa Medis : Appendiksitis
Data Subyektif :
1. Pasien menyampaikan luka post op terasa nyeri,
p : nyeri bila di gunakan untuk bergerak dan batuk, dan nyeri berkurang ketika istirahat
Q : nyeri terasa tertusuk tusuk
R : di perut sebelah kana bawah
S : skala nyeri 4
T: Nyeri hilang timbul sekitar 3 jam sekali
2. Pasien menyampaikan selama sakit semua rutinitas pasien di bantu oleh keluaraga ataupun perawat.
Data Obyektif :
1. Pasien tampak menyerigai menahan nyeri
2. Pasien tampak di bantu keluarga atau perawat dalam memenuhi semua ADLnya.
3. TTV: TD : 110/60 mmhg, N : 80X/menit, RR : 20X/menit, S : 36ºc , CR : < 2 detik.
4. Hasil laboratorium, Hasil USG abdomen dan hasil investigasi radiologi abdomen
ANALISA DATA
NAMA : Ny.F No. Reg. : 3054456
UMUR : Jenis Kelamin : L / P Ruang : Melati
TGL/ HARI | DATA PENDUKUNG (Data Subyektif & Obyektif) | ETIOLOGI | MASALAH (PROBLEM) |
Selasa 29-4-14 | DS : pasien menyampaikan luka post op terasa nyeri, P: nyeri bila di gunakan untuk bergerak dan watu Q : Nyeri terasa cekit-cekit R : Di perut sebelah kanan bawah S : skala nyeri 4, T : Nyeri hilang timbul DO : Pasien tampak menahan nyeri TD : 110/60mmhg, N : 80X/menit, RR : 20x/menit, s : 36°C , cr : < 2 detik. | Agen cedera fisik: Luka post op appendiksitis di abdomen kuadran kanan bawah | Nyeri akut |
Selasa 29-4-2014 | DS : klien menyampaikan tidak nafsu makan / anoreksia. DO : porsi yang di sediakan ¼ yang di habiskan, klien tampak lemas. | Hilangnya nafsu makan / anoreksi | Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan |
Selasa 29-4-2014 | DS : Pasien menyampaikan selama sakit semua acara pasien di bantu oleh keluarga atau perawat DO : Pasien tampak di bantu keluarga ataupun perawat dalam memenuhi semua ADLnya. | Kelemahan umum post op | Intoleransi aktivitas |
DIAGNOSA KEPERAWATAN
NAMA : Ny.F No. Reg. : 3054456
UMUR : Jenis Kelamin : L / P Ruang : Melati
NO DX | DIAGNOSA KEPERAWATAN Data Pendukung ( Do / DS ) | TANGGAL DITEMUKAN | TANGGAL TERATASI | TANDA TANGAN NAMA |
1 | Nyeri akut b/d nyeri cedera fisik : Luka post op di abdomen kuadran kanan bawah | 29-4-2014 | 1-05-2014 | Kelompok 4 |
2 | Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d hilangnya nafsu makan / anoreksia | 29-4-2014 | 1-05-2014 | Kelompok 4 |
3 | Intoleran acara b/d kelemahan umum post op | 29-4-2014 | Teratasi sebagian | Kelompok 4 |
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA : Ny .F No. Reg. : 3054456
UMUR : Jenis Kelamin : L / P Ruang : Melati
NO | TGL/ JAM | NO DX | PERENCANAAN | |||||||||
TUJUAN & KH | INTERVENSI | RASIONALISASI | ||||||||||
1 | 29-4-2014 13.30 | 1 | T : Setelah di lakukan tindakan asuhan keperawatan selam 3x24 jam di harapkan nyeri pasien berkurang hingga hilang KH : - nyeri pasien berkurang hingga hilang - Skala nyeri 0 - Pasien memperlihatkan ekspresi wajah rileks | -Kaji skala nyeri pasien secara berkala -Berikan posisi nyaman -Anjurkan teknik relaksasi -Lakukan peawatan luka post op kalau sudah hari ke tiga -Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi analgetik = ketorolak | -untuk mengetahui skala nyeri pasien -Agar pasien merasa nyaman -Agar pasien merasa rileks dan nyeri berkurang -Agar nyeri berkurang, luka bersig dan tidak infeksi -untuk mengurangi nyeri pasien | |||||||
2 | 29-4-2014 13.35 | 2 | T : Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 3x24 jam di harapkan Kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan KH : klien sanggup mengkonsumsi diet yang disajikan, mual berkurang dan porsi yang disediakan dihabiskan. | 1- - Jelaskan pada klien pentingnya kuliner untuk kesembuhannya - Anjurkan klien untuk menghindari kuliner yang sanggup merangsang asam lambung 4 | - Dengan memberi klarifikasi kepada klien sanggup memahami manfaat kuliner sehingga klien mau makan - Untuk mengurangi terjadinya mual dan muntah | |||||||
3 | 29-4-2014 13.40 | 3 | T : Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 3x24 jam di harapkan pasien toleran terhadap aktivitasnya KH : Pasien sanggup bergerak atau berpindah posisi -Pasien sanggup melaksanakan ADLnya secara mandiri | -Pantau Hasil Umum pasien -Latih alih posisi tiap hari -Kolaborasi dengan keluarga dalam melatih pergerakan pasien -berikan posisi semi fowler | -Untuk mengetahui keadaan umum pasien -Agar pasien sanggup berpindah posisi dan mengurangi resiko decubitus. -Agar pasien sanggup mandiri -Agar pasien sanggup lebih gampang kalau ingin duduk | |||||||
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NAMA : Ny.F No. Reg. : 3054456
UMUR : Jenis Kelamin : L / P Ruang : Melati
TANGGAL WAKTU | NO DX | TINDAKAN KEPERAWATAN | RESPON PASIEN TERHADAP TINDAKAN | TANDA TANGAN NAMA |
29-04-2014 14.00 WIB 29-04-2014 14.30 WIB 29-04-2014 14.35 WIB 29-04-2014 14.40 WIB 29-04-2014 14.45 WIB 29-04-2014 14.47 WIB 29-4-2014 15.00 WIB 29-04-2014 20.00 WIB 29-04-2014 20.30 WIB 30-4-2014 14.00 WIB 30-4-2014 14.30 WIB 30-4-2014 14.35 WIB 30-4-2014 14.45 WIB 30-4-2014 16.00 WIB 30-4-2014 16.05 WIB 30-4-2014 16.20 WIB 30-4-2014 16.30 WIB 30-4-2014 18.05 WIB 30-4-2014 19.00 WIB 30-4-2014 19.30 WIB 31-4-2014 14.00 WIB 31-4-2014 14.30 WIB 31-4-2014 14.40 WIB 31-4-2014 15.00 WIB 31-4-2014 15.05 WIB 31-4-2015 15.10 WIB 31-4-2014 16.00 WIB 31-4-2014 16.10 WIB 31-4-2014 19.00 WIB 31-4-2014 20.00 WIB | 1 2 3 1 2 3 1 2 3 | -mengkaji skala nyeri pasien secara bersiklus -memberikan posisi nyaman -menganjurkan teknik relaksasi 2- - menjelaskan pada klien pentingnya kuliner untuk kesembuhannya - Anjurkan klien untuk makan makanan yang di sediakan Rumah Sakit 3- - Anjurkan klien untuk menghindari kuliner yang sanggup merangsang lambung -berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian teraphy analgetik : keterolac -memantau hasil umum pasien -melatih alih posisi setiap hari mengkaji skala nyeri pasien secara berkala -memberikan posisi nyaman -mengajarkan teknik relaksasi -berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian teraphy analgetik : keterolac 4- - Jelaskan pada klien pentingnya kuliner untuk kesembuhannya - Anjurkan klien untuk makan makanan yang di sediakan Rumah Sakit 5- 6- - Anjurkan klien untuk menghindari kuliner yang sanggup merangsang lambung -berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian teraphy analgetik : keterolac -memantau hasil umum pasien -melatih alih posisi setiap hari -berkolaborasi dengan keluarga dalam melatih pergerakkan pasien -mengkaji skala nyeri pasien secara berkala -memberikan posisi nyaman -mengajarkan teknik relaksasi 7- 8- - Jelaskan pada klien pentingnya kuliner untuk kesembuhannya - Anjurkan klien untuk makan makanan yang di sediakan Rumah Sakit 9- - Anjurkan klien untuk menghindari kuliner yang sanggup merangsang lambung -memberikan posisi nyaman -mengajarkan teknik relaksasi -memantau hasil umum pasien -melatih alih posisi setiap hari -berkolaborasi dengan keluarga dalam melatih pergerakkan pasien -memberikan posisi semi fowler | S: pasien menyampaikan luka post opeasi terasa nyeri,P : nyeri bila di gunakan untuk bergerak dan batuk, Q: nyeri terasa tertusuk-tusuk, R: di perut sebelah kanan bawah, S: skala nyeri 4, T: nyeri hilang timbul O : Pasien tampak menahan nyeri. S: pasien menyampaikan lebih nyaman dengan posisi terlentang O : pasien tampak nyaman S : pasien menyampaikan sehabis di anjurkan teknik relaksasi terasa berkurang nyerinya dan lebih rileks. O : pasien tampak rileks S : Pasien cooperative dengan perawat O : pasien tampak memahami apa yang di jelaskan perawat S : pasien cooperative dengan Tim Medis O : pasien tampak menghabiskan ¼ kuliner yang di sediakan Rumah Sakit S: Pasien cooperative dengan perawat O: Pasien tampak cooperative dengan perawat S : pasien menyampaikan pada ketika di suntikkan obatnya tidak sakit O : pasien tampak tenang S : pasien kooperatif dengan perawat O : pasien tampak lemah S : pasien menyampaikan sudah mencoba untuk miring ke kiri dan kanan ± selama 10 menit O : pasien tampak miring ke kiri dan kanan S : pasien menyampaikan nyeri sudah berkurang, P : nyeri bila di gunakan untuk bergerak dan batuk, Q : nyeri terasa tertusuk-tusuk, R : di perut sebelah kanan potongan bawah, S : skala nyeri 3, T : nyeri hilang timbul O : pasien tampak masih menahan nyeri S : pasien menyampaikan lebih nyaman dengan posisi terlentang O : pasien tampak nyamaN S : pasien menyampaikan sehabis di ajarkan relaksasi tersa berkurang nyerinya dan lebih rileks O : pasien tampak rileks S : pasien menyampaikan pada saat di suntikkan obatnya tidak sakit O : pasien tampak tenang S: Pasien cooperative dengan perawat O : Pasien tampak memahami apa yang di jelaskan perawat S : pasien cooperative dengan perawat O : pasien tampak menghabiskan ½ porsi kuliner yang di sediakan Rumah Sakit S : Pasien tampak cooperative dengan perawat O : Pasien tampak menghindari kuliner yang merangsang lambung S : pasien menyampaikan pada saat di suntikkan obatnya tidak sakit O : pasien tampak tenang S : pasien kooperatif dengan perawat O : pasien tampak lemah S : pasien menyampaikan sehabis kemarin mencoba untuk miring kanan dan kiri, hari ini pasien mencoba untuk duduk ± selama 1 jam O : pasien tampak duduk S : pasien menyampaikan keluarga juga membantu duduk pasien O : kelurga tampak membantu pasien untuk duduk S : pasien menyampaikan nyeri sudah berkurang, P : nyeri bila di gunakan untuk bergerak dan batuk, Q : nyeri terasa tertusuk-tusuk, R : di perut sebelah kanan bawah, S : skala nyeri 2, T : nyeri hilang timbul O : pasien sudah tampak sedikit rileks S : pasien menyampaikan lebih nyaman dengan posisi terlentang O : pasien tampak nyaman S : pasien menyampaikan setealah di ajarakan teknik relaksasi nyerinya berkurang dan pasien lebih rileks O : pasien tampak rileks S : Pasien cooperative dengan perawat O : Pasien tampak memahami apa yang di jelaskan perawat S : pasien menyampaikan sudah menghabiskan kuliner dalam porsi kecil tapi sering O : Pasien tampak mengabiskan porsi kuliner yang di sediakan Rumah Sakit S : Pasien cooperative dengan perawat O : pasien tampak menghindari kuliner yang sanggup merangsang asam lambung. S : pasien menyampaikan lebih nyaman dengan posisi terlentang O : pasien tampak nyaman S : pasien menyampaikan setealah di ajarakan teknik relaksasi nyerinya berkurang dan pasien lebih rileks O : pasien tampak rileks S : pasien kooperatif dengan perawat O : pasien tampak lemah S : pasien menyampaikan sudah lebih nyaman bila latihan bergerak/duduk O : pasien tampak lebih nyaman ketika melaksanakan latihan alih posisi S : pasien menyampaikan keluarga juga membantu alih posisi pasien. O : keluarga tampak membantu alih posisi pasien S : pasien menyampaikan kalau posisi daerah tidurnya setengah duduk membantu pasien dalam latihan duduk O : pasien tampak lebih nyaman dengan posisi semi fowler. | Kelompok 4 |
EVALUASI
NAMA : Ny.F No. Reg. : 3054456
UMUR : Jenis Kelamin : L / P Ruang : Melati
Tanggal Waktu | No DX | Diagnosa keperawatan | Evaluasi (SOAP) | TTD Nama |
29-04-2014 14.35 WIB | 1 | Nyeri akut b/d distributor cedera fisik | S : Pasien mengatakan nyeri nyeri pada perut kuadran kanan bawah terutama di bekas luka post op appendiksitisnya dengan P : nyeri bila di gunakan untk bergerak dan batuk Q : nyeri terasa tertusuk-tusuk R : di perut sebelah kanan potongan bawah S : skala nyeri 2 T : nyeri hilang timbul O : Pasien tampak menyeringai menahan sakit dan lebih nyaman dengan posisi terlentang A: duduk kasus belum teratasi P : pertahankan semua intervensi | Kelompok 4 |
29-04-2014 14.47 WIB | 2 | Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d hilangnya nafsu makan / anoreksia | S : pasien menyampaikan sudah mengahabiskan 1/4 porsi kuliner yang di sediakan oleh rumah sakit O : Klien makan ¼ porsi A : Defisit pemenuhan nutrisi belum teratasi P : lanjutkan semua intervensi | Kelompok 4 |
29-04-2014 20.30 WIB | 3 | Intoleran acara b/d kelemahan umum post op | S: pasien menyampaikan sudah latihan untuk miring ke kiri dank ke kanan O : Pasien tampak lemah, pasien tampak mulai latihan miring ke kanan dank e kiri A : duduk kasus teratasi sebagian P: lanjutkan semua intervensi | Kelompok 4 |
30-04-2014 14.00 WIB | 1 | Nyeri akut b/d distributor cedera fisik | S : Pasien mengtakan nyeri sudah bekurang P : nyeri bila di gunakan untk bergerak dan batuk Q : nyeri terasa cekit-cekit R : di perut sebelah kanan potongan bawah S : skala nyeri 3 T : nyeri hilang timbul O : Pasien tampak rileks dan nyaman dengan posisi terlentang A: duduk kasus teratasi sebagian P : lanjutkan semua hentikan | Kelompok 4 |
30-04-2014 16.00 WIB | 2 | Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d hilangnya nafsu makan / anoreksia | S : pasien menyampaikan sudah mengahabiskan ½ porsi kuliner yang di sediakan oleh rumah sakit O : Klien makan ½ porsi A : Defisit pemenuhan nutrisi sebagian teratasi P : lanjutkan semua intervensi | Kelompok 4 |
30-04-2013 16.30 WIB | 3 | Intoleran acara b/d kelemahan umum post op | S: pasien menyampaikan sudah mulai latihan duduk selama 1 jam. O : Pasien tampak lemah, pasien tampak berlatih miring kekanan dank e kiri dan duduk selama 1 jam. A : duduk kasus teratasi sebagian P: lanjutkan semua intervensi | Kelompok 4 |
1-5-2014 14.00 WIB | 1 | Nyeri akut b/d distributor cedera fisik | S : Pasien mengtakan nyeri sudah bekurang P : nyeri bila di gunakan untk bergerak dan batuk Q : nyeri terasa tertusuk-tusuk R : di perut sebelah kanan potongan bawah S : skala nyeri 2 T : nyeri hilang timbul O : Pasien tampak rileks dan nyaman A: duduk kasus teratasi P : Intervensi hentikan | Kelompok 4 |
1-5-2014 15.00 WIB | 2 | Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d hilangnya nafsu makan / anoreksia | S : pasien menyampaikan sudah mengahabiskan setiap porsi kuliner yang di sediakan oleh rumah sakit O : Klien tampak menghabiskan porsi kuliner A : Defisit pemenuhan nutrisi teratasi P : intervensi di hentikan | Kelompok 4 |
1-5-2014 15.10 WIB | 3 | Intoleran acara b/d kelemahan umum post op | S: pasien menyampaikan sudah lebih nyaman bila latihan bergerak atau duduk O : Pasien tampak lemah, ps tampak lebih nyaman ketika latihan A : duduk kasus teratasi sebagian P: lanjutkan semua intervensi | Kelompok 4 |
No comments:
Post a Comment